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明明白白做超声(二十):胎儿发育超声评估1—孕龄与早期测量

2019-12-21 06:26:03孕产
一、妊娠期与孕龄自卵子受精至胎儿出生全过程共266天。排卵前期一般为14天,合计280天,即40周;以4周为一个妊娠月,整个妊娠期共10个妊娠月。

准确的胚胎/胎儿发育评估和孕龄的确定在产科临床中非常重要。超声检查为胚胎/胎儿评估和确定孕龄的提供了可靠的方法。

一、妊娠期与孕龄

自卵子受精至胎儿出生全过程共266天。临床计算妊娠期过程从末次月经第一日开始计算,排卵前期一般为14天,合计280天,即40周;以4周为一个妊娠月,整个妊娠期共10个妊娠月。

(一)妊娠分期

整个妊娠期分3期。12周末以前称为早期妊娠(FTP),13~27周末称为中期妊娠(STP),第28周以后称为晚期妊娠(TTP),其中,妊娠37周至不满42周(259~293日)称为足月妊娠。

随着对胚胎/胎儿发育和围产医学的研究深入,已有越来越多的研究资料将FTP胚胎/胎儿检查和评估延长至13周末,将13周末之前定义为FTP, 14~27周末称STP,28周以后称TTP。有关专业机构对新生儿也进行了重新定义:出生时不足37周的为早产儿,37~38周6天出生的为早期儿,39~40周6天出生的为足月儿,41~41周6天出生的为晚期儿,超过42周出生的为过期产儿。

(二)孕龄

1.胎龄 以卵子排出、受精卵形成开始计算的孕龄称为胎龄(CA),至胎儿足月娩出,胎儿生长38周。胎龄是胚胎学使用的孕龄计算方法。

2.妊娠龄 从妊娠前14天算起计算的孕龄为妊娠龄(GA),至胎儿由子宫娩出时约40周,相当于胎龄加14天;当月经周期为28天时,妊娠龄即从末次月经的第一天开始计算孕龄。临床上多使用此方法计算孕龄。

3.月经龄 从末次月经(LMP)的第一天起计算的孕龄为月经龄(MA)。与GA不同的是MA不考虑孕妇月经周期的长短,即不考虑排卵日期或妊娠日期。

对于月经周期28天的孕妇,MA与妊娠龄是一致的。由于月经周期平均为28天,故多数将MA视为妊娠龄,并且以称“月经龄”者为多。若月经周期延长或缩短,MA与妊娠龄出现差异,卵子受精时间相应推迟或提前,胚胎龄和预产期也同样推迟或提前。

临床以足周、足天表示妊娠龄,如“8周4天”表示妊娠龄8周加4天,即妊娠60天或受精后46天,标记为“8周 + 4天”或“8W + 4d”、“8W + 4”、“8 4/7W”等,甚至国外有作者直接标记为“8 + 4W”。

(三)预产期

获得准确的预产期(EDD)对产科临床非常重要,可以指导临床孕妇的护理,指导完成时间相关性检查,确定胎儿的正常生长发育,制定临床干预方法、措施,预防早产、过期产和某些并发症等。

按照胎儿发育过程计算,卵子受精后的266天为EDD,对于月经28天的妇女来讲,EDD是月经第一天后的第280天。调查资料显示,约有一半的孕妇可以准确地记住她们的最后一次月经日期,40%的孕妇认可FTP超声检查测量获得的EDD。美国妇产科学会推荐以下三种方法作为EDD和孕龄的预测方法。

1.超声检查 FTP的超声显像检查测量可以很好地预测孕龄,获得准确的EDD。已经证明胎儿早期的发育受营养状况、人种以及遗传因素的影响比较小。

2.人工受精日期 辅助生殖技术怀孕的孕妇EDD的计算以受精卵形成日即胚胎龄计算EDD,即以体外受精移植日起第266天为EDD;加14天即为妊娠龄或MA。

3.末次月经日期 月经周期准确的孕妇可以以LMP计算EDD。当月经周期为28天时,EDD的计算方法为年份 + 1,月份 - 3,不够- 3时就 + 9,日 + 7,或年份不变,月份 + 9,日 + 7可以获得EDD,例如,LMP 为2015年12月5日,EDD 为2016年9月12日,LMP 为2016年1月5日时,则EDD 为2016年10月12日。

二、早孕期生物学测量

FTP过程中可供超声检查测量评价胚胎发育的指标包括妊娠囊(GS)、卵黄囊(YA)、胚胎等。早孕期超声测量对孕龄的预测优于临床应用末次月经的预测。

(一)妊娠囊

TVU在停经4周以后就有可能显示GS(图1A、B),第5周时妊娠囊内径(GSD)约为2~3mm,随着妊娠的继续,GS不断增大并与胚胎生长显示很好的一致性。

GSD测量适应于妊娠龄6~10周期间。测量时取GS的纵径、前后径(图1C)和横径(图1D)三条径线获取平均值为GSD。TAU检查测量GSD时应注意适当充盈膀胱至能够清晰显示GS即可,以避免明显充盈的膀胱压迫GS变形影响GSD测量的准确性。

图1 妊娠囊显示及测量

Papaioannou等根据4698例单胎妊娠资料获得了平均GS内经与孕龄的关系:

GSD = –2.612095 + 0.188464 GA – 0.000836 GA2(R2 = 0.693, SD = 0.459, p<0.0001)

尽管FTP中GSD与胚胎发育显示了很好的相关性,但美国妇产科学会并不推荐使用GSD计算预产期。国际妇产科超声学会临床标准委员会明确指出,当GSD与CRL都可测量时,应以CRL测量值推算孕龄。

(二)卵黄囊

妊娠囊内显示YS是早期确定妊娠的直接证据,一般在月经后第5周是可以显示YS,至少不能晚于6周,此时GS内经约10~15mm、胚胎约3mm。正常YS内经2~8mm;小于2mm或大于8mm(图2),或实性的YS均属于异常。尽管YS大小与孕龄有一定关系,但临床不主张测量YS预测孕龄。

图2 卵黄囊声像图

(三)顶骶径

胚胎极性能够分辨以后即可测量胚胎/胎儿顶骶径(CRL)预测孕龄、计算EDD。由于CRL包括胚胎/胎儿的头、颈、胸、腹四部分,部分地消除由于某一部位发育上的不均等引起的误差,可以较GS测量更准确地反应胎儿的发育情况。测量时应注意选择胎儿身体矢状面图象,测量胎儿头端至骶部的直线距离(图3),取三次测量的平均值为CRL参考值;注意胚胎/胎儿的屈曲状态,避免胚胎/胎儿的明显屈曲对测量值的影响。

图3顶骶径测量声像图

文献报告,在停经后5周TVU即可显示并测量CRL,显示为YS一侧实质性回声,但在临床实践中多在停经第7~8周、TAU可以分辨出胚胎极性后才可能获得准确的CRL测量值并用来预测孕龄;当CRL可以显示和测量后即应放弃GSD测量预测孕龄。

在FTP(至13+6周)过程中,超声测量CRL是公认的准确预测孕龄的方法,并且在CRL 10~60mm时对孕龄预测的准确性最高,可以达到 ±3~7天,但当CRL超过84毫米时其对孕龄评估的准确性降低。

Papageorghiou等总结了4607例9~13- 6/7周胎儿资料,得到了CRL的生长规律及其与孕龄的关系:

CRL= -50.6562 + 0.815118 GA + 0.00535302 GA2 (SD= -2.21626 + 0.0984894 GA)

GA= 40.9041 + 3.21585 CRL0.5 + 0.348956 CRL (SD = 2.39102 + 0.0193474 CRL)

TVU和TAU对CRL测量都比较准确。影响CRL预测孕龄和预产期准确性的因素首先是测量的准确性,YS的混淆、胚胎的伸展和屈曲程度等是引起测量误差的常见原因。

在12孕周以后即可测量BPD预测孕龄,但此阶段CRL和BPD测量结果的相关性并不理想。此种现象可能与伴随胎儿的生长CRL测量的准确性降低有关。因此,国际妇产科超声学会将84mm作为CRL预测孕龄的上限阈值。

妊娠早期也是多胎妊娠确定孕龄的理想时期。由于在FTP过程中单胎妊娠和双胎妊娠中胚胎/胎儿发育的差异不大,用于单胎妊娠的CRL等也可以用于双胎妊娠的孕龄预测中。