明明白白做超声（二十）：胎儿发育超声评估1—孕龄与早期测量
准确的胚胎/胎儿发育评估和孕龄的确定在产科临床中非常重要。超声检查为胚胎/胎儿评估和确定孕龄的提供了可靠的方法。
一、妊娠期与孕龄
自卵子受精至胎儿出生全过程共266天。临床计算妊娠期过程从末次月经第一日开始计算，排卵前期一般为14天，合计280天，即40周；以4周为一个妊娠月，整个妊娠期共10个妊娠月。
（一）妊娠分期
整个妊娠期分3期。12周末以前称为早期妊娠（FTP），13～27周末称为中期妊娠（STP），第28周以后称为晚期妊娠（TTP），其中，妊娠37周至不满42周（259～293日）称为足月妊娠。
随着对胚胎/胎儿发育和围产医学的研究深入，已有越来越多的研究资料将FTP胚胎/胎儿检查和评估延长至13周末，将13周末之前定义为FTP， 14～27周末称STP，28周以后称TTP。有关专业机构对新生儿也进行了重新定义：出生时不足37周的为早产儿，37～38周6天出生的为早期儿，39～40周6天出生的为足月儿，41～41周6天出生的为晚期儿，超过42周出生的为过期产儿。
（二）孕龄
1.胎龄 以卵子排出、受精卵形成开始计算的孕龄称为胎龄（CA），至胎儿足月娩出，胎儿生长38周。胎龄是胚胎学使用的孕龄计算方法。
2.妊娠龄 从妊娠前14天算起计算的孕龄为妊娠龄（GA），至胎儿由子宫娩出时约40周，相当于胎龄加14天；当月经周期为28天时，妊娠龄即从末次月经的第一天开始计算孕龄。临床上多使用此方法计算孕龄。
3.月经龄 从末次月经（LMP）的第一天起计算的孕龄为月经龄（MA）。与GA不同的是MA不考虑孕妇月经周期的长短，即不考虑排卵日期或妊娠日期。
对于月经周期28天的孕妇，MA与妊娠龄是一致的。由于月经周期平均为28天，故多数将MA视为妊娠龄，并且以称“月经龄”者为多。若月经周期延长或缩短，MA与妊娠龄出现差异，卵子受精时间相应推迟或提前，胚胎龄和预产期也同样推迟或提前。
临床以足周、足天表示妊娠龄，如“8周4天”表示妊娠龄8周加4天，即妊娠60天或受精后46天，标记为“8周 + 4天”或“8W + 4d”、“8W + 4”、“8 4/7W”等，甚至国外有作者直接标记为“8 + 4W”。
（三）预产期
获得准确的预产期（EDD）对产科临床非常重要，可以指导临床孕妇的护理，指导完成时间相关性检查，确定胎儿的正常生长发育，制定临床干预方法、措施，预防早产、过期产和某些并发症等。
按照胎儿发育过程计算，卵子受精后的266天为EDD，对于月经28天的妇女来讲，EDD是月经第一天后的第280天。调查资料显示，约有一半的孕妇可以准确地记住她们的最后一次月经日期，40%的孕妇认可FTP超声检查测量获得的EDD。美国妇产科学会推荐以下三种方法作为EDD和孕龄的预测方法。
1.超声检查 FTP的超声显像检查测量可以很好地预测孕龄，获得准确的EDD。已经证明胎儿早期的发育受营养状况、人种以及遗传因素的影响比较小。
2.人工受精日期 辅助生殖技术怀孕的孕妇EDD的计算以受精卵形成日即胚胎龄计算EDD，即以体外受精移植日起第266天为EDD；加14天即为妊娠龄或MA。
3．末次月经日期 月经周期准确的孕妇可以以LMP计算EDD。当月经周期为28天时，EDD的计算方法为年份 + 1，月份 - 3，不够- 3时就 + 9，日 + 7，或年份不变，月份 + 9，日 + 7可以获得EDD，例如，LMP 为2015年12月5日，EDD 为2016年9月12日，LMP 为2016年1月5日时，则EDD 为2016年10月12日。
二、早孕期生物学测量
FTP过程中可供超声检查测量评价胚胎发育的指标包括妊娠囊（GS）、卵黄囊（YA）、胚胎等。早孕期超声测量对孕龄的预测优于临床应用末次月经的预测。
（一）妊娠囊
TVU在停经4周以后就有可能显示GS（图1A、B），第5周时妊娠囊内径（GSD）约为2～3mm，随着妊娠的继续，GS不断增大并与胚胎生长显示很好的一致性。
GSD测量适应于妊娠龄6～10周期间。测量时取GS的纵径、前后径（图1C）和横径（图1D）三条径线获取平均值为GSD。TAU检查测量GSD时应注意适当充盈膀胱至能够清晰显示GS即可，以避免明显充盈的膀胱压迫GS变形影响GSD测量的准确性。
图1 妊娠囊显示及测量
Papaioannou等根据4698例单胎妊娠资料获得了平均GS内经与孕龄的关系：
GSD = –2.612095 + 0.188464 GA – 0.000836 GA2（R2 = 0.693, SD = 0.459, p＜0.0001）
尽管FTP中GSD与胚胎发育显示了很好的相关性，但美国妇产科学会并不推荐使用GSD计算预产期。国际妇产科超声学会临床标准委员会明确指出，当GSD与CRL都可测量时，应以CRL测量值推算孕龄。
（二）卵黄囊
妊娠囊内显示YS是早期确定妊娠的直接证据，一般在月经后第5周是可以显示YS，至少不能晚于6周，此时GS内经约10～15mm、胚胎约3mm。正常YS内经2～8mm；小于2mm或大于8mm（图2），或实性的YS均属于异常。尽管YS大小与孕龄有一定关系,但临床不主张测量YS预测孕龄。
图2 卵黄囊声像图
（三）顶骶径
胚胎极性能够分辨以后即可测量胚胎/胎儿顶骶径（CRL）预测孕龄、计算EDD。由于CRL包括胚胎/胎儿的头、颈、胸、腹四部分，部分地消除由于某一部位发育上的不均等引起的误差，可以较GS测量更准确地反应胎儿的发育情况。测量时应注意选择胎儿身体矢状面图象，测量胎儿头端至骶部的直线距离（图3），取三次测量的平均值为CRL参考值；注意胚胎/胎儿的屈曲状态，避免胚胎/胎儿的明显屈曲对测量值的影响。
图3顶骶径测量声像图
文献报告，在停经后5周TVU即可显示并测量CRL，显示为YS一侧实质性回声，但在临床实践中多在停经第7～8周、TAU可以分辨出胚胎极性后才可能获得准确的CRL测量值并用来预测孕龄；当CRL可以显示和测量后即应放弃GSD测量预测孕龄。
在FTP（至13+6周）过程中，超声测量CRL是公认的准确预测孕龄的方法，并且在CRL 10～60mm时对孕龄预测的准确性最高，可以达到 ±3～7天，但当CRL超过84毫米时其对孕龄评估的准确性降低。
Papageorghiou等总结了4607例9～13- 6/7周胎儿资料，得到了CRL的生长规律及其与孕龄的关系：
CRL= －50.6562 + 0.815118 GA + 0.00535302 GA2 (SD= －2.21626 + 0.0984894 GA)
GA= 40.9041 + 3.21585 CRL0.5 + 0.348956 CRL (SD = 2.39102 + 0.0193474 CRL)
TVU和TAU对CRL测量都比较准确。影响CRL预测孕龄和预产期准确性的因素首先是测量的准确性，YS的混淆、胚胎的伸展和屈曲程度等是引起测量误差的常见原因。
在12孕周以后即可测量BPD预测孕龄，但此阶段CRL和BPD测量结果的相关性并不理想。此种现象可能与伴随胎儿的生长CRL测量的准确性降低有关。因此，国际妇产科超声学会将84mm作为CRL预测孕龄的上限阈值。
妊娠早期也是多胎妊娠确定孕龄的理想时期。由于在FTP过程中单胎妊娠和双胎妊娠中胚胎/胎儿发育的差异不大，用于单胎妊娠的CRL等也可以用于双胎妊娠的孕龄预测中。