引起HBV慢性感染的原因有哪些呢？

乙型肝炎是一种发病率高、传染性强、严重危害人类健康的传染病。 全世界约有 20 亿人感染乙型肝炎病毒 (HBV)，约有 3.5 亿人成为慢性感染者。 感染年龄越小，成为​​慢性携带者的概率越高。 在这些慢性感染者中，有 15% 至 25% 的风险死于 HBV 相关肝病，包括晚期肝硬化和肝细胞癌。 我国是乙肝高发区，HBsAg阳性人群占9.76%，约1.3亿人。 目前估计有超过2000万慢性乙肝患者。乙肝病毒慢性感染的原因很多，主要是通过血液、母婴和性接触。 我国最主要的是母婴垂直传播，母婴垂直传播引起的乙肝慢性感染约占总数的30%～50%。 目前乙肝尚无特异性抗病毒药物。文献报道孕妇病毒性肝炎的发生率为0.8%-17.8%。 重型肝炎是我国孕产妇死亡的原因之一。

乙型肝炎的临床表现

1、全身症状

肝脏会影响人体的全身。 由于肝功能受损，乙型肝炎患者常感到乏力、精神不振、下肢或全身浮肿，容易乏力、嗜睡、失眠、多梦等症状。 少数人也有类似感冒的症状。

2.消化道症状

肝脏是人体重要的消化器官。 由于胆汁分泌减少，乙型肝炎患者常有明显的食欲不振、恶心、油腻、上腹不适、腹胀等症状。

3. 黄疸

肝脏是胆红素代谢的中心，乙肝患者血液中胆红素浓度增高，会出现黄疸、皮肤发黄、尿液呈黑褐色。

4.肝区疼痛

肝脏一般感觉不到疼痛，但在肝脏表面的肝包膜上分布有痛觉神经。 当乙肝病情加重时，乙肝患者会出现右上腹和右胁部不适、钝痛等症状。

5.肝脾肿大

乙型肝炎患者因炎症、淤血、水肿、胆汁淤积等原因，常伴有肝肿大。

6.掌上性能

很多乙肝患者都会有肝掌，即手掌表面充血发红，双手无名指第二指节的掌心会有明显的压痛。

7.皮肤性能

许多慢性肝炎患者，尤其是肝硬化患者，面色无光或发黑，称为肝病脸，这可能是由于内分泌失调引起的乙肝症状。 同时，乙肝患者的皮肤上也会出现蜘蛛痣。

孕期肝脏的生理变化

1 肝脏组织学

正常妊娠时肝脏的大小和形状没有变化，但随着子宫的增大，肝脏的位置略有上移。 并且推到了右后方，所以孕晚期如果能摸到肝脏，就是病理性的。 到孕晚期，全身血容量增加35%～40%，但由于胎儿分流，肝脏血流量没有明显增加乙肝妈妈孕产育儿全书，而孕妇基础代谢率在早期略有下降三个月，然后逐渐增加。 增加15%到20%，所以肝脏的血流量相对减少，肝脏相对缺乏营养，容易受到各种病毒和毒素的侵害。 孕期食欲不振、恶心呕吐等反应可进一步影响肝脏营养的摄入。 由于整个孕期血脂水平升高，肝脏有轻度脂肪沉积，主要是胆固醇和甘油三酯沉积，肝组织可见非特异性改变。 这种变化有助于在饥饿和营养缺乏时储存能量以满足新陈代谢的需要。 由于怀孕期间胆囊扩张，胆汁中的胆固醇含量升高，因此孕妇容易患胆结石。

2肝功能

有的肝功能检查可在妊娠晚期略超正常值，分娩后迅速恢复正常。 妊娠晚期约半数血清总蛋白低于60g/L，主要是血液稀释所致。 血浆白蛋白降低，肝网状上皮系统功能亢进导致球蛋白轻度升高，白蛋白与球蛋白比值（A/G）降低。 少数孕妇血清丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）在妊娠晚期轻度升高。 血清碱性磷酸酶（ALP）升高，原因可能主要来自胎盘。 凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X均升高，纤维蛋白原升高约50%。 血清胆固醇、甘油三酯、总脂质、磷脂以及α和β脂蛋白均升高。 孕期雌激素水平升高，部分孕妇出现指状“肝掌”和“蜘蛛状血管瘤”，随妊娠进展加重，产后4-6周消失。

妊娠对乙型肝炎的影响

妊娠本身不会增加对肝炎病毒的易感性，但妊娠期间的生理变化和代谢特点使肝脏抗病能力降低，加重肝脏负担，可加重乙肝病情，增加诊治难度。 重症肝炎和肝性脑病的发生率比非妊娠高37-65倍。 妊娠并发症引起的肝损伤易与急性病毒性肝炎相混淆，增加诊治难度。

乙肝对母子的影响

妊娠早期合并病毒性肝炎可加重妊娠反应，流产和胎儿畸形发生率约高一倍。 并且是孕期黄疸的常见原因，包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。在妊娠晚期，妊娠期高血压的发病率可能会增加，这可能与其降低有关肝脏使醛固酮失活的能力； 产后出血的发生率明显增加，重症肝炎的发生率更高，是非孕妇的66倍。 发达国家因急性重症肝炎导致的孕产妇死亡人数很少，约为1.2%。 在发展中国家，如印度、中亚、非洲等地，重症急性重型肝炎，尤其是妊娠晚期，约占孕产妇死亡的30%。 营养状况差和缺乏产前保健可能是发展中国家与肝炎相关的高孕产妇死亡率的原因。 在妊娠晚期妊娠病毒性肝炎也可能增加早产的风险。 在发达国家，25%的急性病毒性肝炎孕妇会早产，围产儿死亡率为8%，而印度和中亚的围产儿死亡率高达50%。

乙肝病毒的母婴传播

1 宫内传播

1.1 胎盘途径 过去，乙型肝炎病毒很少通过胎盘。 近年来，更多资料证明宫内感染率较高，由胎盘引起的宫内感染约占5%～10%。 目前认为，HBV宫内感染主要是由于HBV对胎盘屏障的破坏或通透性改变所致。 母体血液感染程度越高，胎盘感染越容易。 胎盘感染HBV与胎儿感染有关，但胎盘感染HBV并不一定会引起胎儿感染，胎盘对胎儿有一定的保护作用。 一些实验还表明，从妊娠早期到足月分娩，胎盘中的 HBV 感染逐渐增加。

1.2 PBMCs途径 孕产期绒毛膜绒毛破裂可使母体少量白细胞通过胎盘屏障到达胎儿，HBV还可侵入外周血单核细胞形成隐匿感染。 HBV 感染的 PBMC 可通过完整的胎盘感染胎儿。 先兆早产、早产、TORCH感染可引起胎盘组织破坏，胎盘裂隙形成，胎盘屏障破坏，母血与脐带血直接混合，母体血清和PBMCs中的HBV可直接进入胎儿血液循环不畅，引起胎儿宫内感染。

1.3 体外生殖细胞传播试验表明，正常人的精子可以捕获HBV DNA，捕获的HBV DNA在精子中的分布与乙肝患者精子相同。 由此可见，HBV可以存在于精子和精液中，并在其中复制，甚至整合到精子染色体中。 一方面造成精子本身畸变，另一方面是乙肝病毒传播，尤其是父婴传播的主要途径。

2.产时传播：是HBV母婴传播的主要途径，占40%～60%。 胎儿通过产道时，吞咽含有HBsAg的母血、羊水和阴道分泌物，或分娩时子宫收缩使胎盘绒毛破裂，母血漏入胎儿血液循环。

3.产后传播：与接触母乳和妈妈唾液有关。 据报道，当母血HBsAg、HBeAg、抗-HBc均为阳性时，母乳中HBV-DNA的出现率为100%，而当HBsAg单独阳性时，母乳中HBV-DNA的出现率为100%。约为46%。

阻断母婴传播的方法

1、建立完善的围产保健体系

对感染乙肝病毒的孕妇进行筛查、管理和监测，并对新生儿进行检测和随访，以确定是否为胎儿感染。 肝炎病毒是否会导致胎儿畸形尚无定论。 但有报道称，先天性无知的发生率有所增加。 HBsAg滴度高、HBeAg阳性的早产孕妇终止妊娠为佳。 感染 HBV 的孕妇的新生儿在出生后立即淋浴，停止母乳喂养并与母亲隔离 4 周。

2. 免疫预防

2.1 乙型肝炎疫苗

目前我国主要使用重组酵母乙肝疫苗，每次5μg，按第0、1、6个月程序接种。 单纯乙肝疫苗常规注射母血HBsAg和HBeAg均为阳性的新生儿保护率为43%，加大疫苗剂量后对HBsAg感染的保护率仅为80%。 自2002年将乙肝疫苗纳入免疫规划，新生儿出生后即接种乙肝疫苗后，儿童感染率大大降低。 接种乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的HBeAg阳性母亲所生婴儿中70%的免疫失败是由于宫内感染所致，而联合免疫免疫功能低下者几乎都是宫内感染所致。 因此，建议增加乙肝疫苗剂量或采用乙肝疫苗与HBIG联合免疫，以降低母婴传播发生率。

2.2 高滴度乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）

产前阻断研究表明，孕妇从妊娠晚期第28周至临产前注射高滴度乙肝免疫球蛋白，可显着降低宫内感染率。 其机制是在分娩前尽可能降低母体病毒载量，主要原因是高滴度乙肝免疫球蛋白可通过胎盘，胎盘具有主动将IgG抗体从母体转移至母体的功能胎儿。 孕期多次高滴度免疫球蛋白后，抗-HBs可通过胎盘传递给胎儿，使其在宫内获得被动免疫保护，预防宫内感染。 如果出生后立即注射乙肝高效免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗，对HBV感染的保护率可达92%以上。 如果宝宝出生1个月后注射高效乙肝免疫球蛋白，保护率可进一步提高至97%。 因此，对于母血HBsAg和HBeAg均阳性的新生儿，应采用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合阻断。 如果免疫接种成功，27% 的婴儿将呈抗-HBc 阳性。 对于HBsAg阳性和HBeAg阴性的新生儿乙肝妈妈孕产育儿全书，出生后24小时内按0-1-6方案常规注射20ug乙肝疫苗，可获得良好效果。 因此，围产期预防HBV传播具有重要意义。

3.核苷类抗病毒药

已经明确，HBV母婴传播的概率与母亲体内的HBV复制状态密切相关。 如果能有效抑制HBV复制，阻断母婴传播的成功率将大大提高。 核苷类抗病毒药物用于治疗慢性HBV感染已有多年，取得了丰富的临床经验。

左旋咪唑是一种非特异性免疫调节剂，主要作用于T细胞，诱导早期前T细胞分化成熟，成为功能性T细胞，使功能失调的T细胞恢复正常，同时增强单核细胞的趋化性和吞噬作用，激活巨噬细胞和粒细胞迁移抑制因子，诱导内源性干扰素，提高免疫和病毒功效，已用于治疗慢性乙型肝炎。

4.关于剖宫产

剖宫产可以防止胎儿在分娩过程中吸入被感染的产道分泌物，但研究发现剖宫产的预防效果并不大，而且手术过程中出血量大，宝宝接​​触大量由于母体血液感染率高，因此剖宫产分娩并不能降低新生儿的HBV感染率。

孕妇携带的乙肝病毒可通过垂直传播感染胎儿。 HBV母婴传播是乙肝传播的重要途径，如能彻底阻断，将对控制甚至消灭乙肝起到关键作用。HBsAg阳性孕妇主动免疫和被动免疫可有效降低宫内感染率。人们对HBV母婴传播的认识和我国阻断措施的研究取得了很大进展，但与实际要求还有较大差距，有待进一步研究阐明其作用机制，并开展各种研究。

应正确评价并积极推广有效的阻断措施。